※CSR作成に必要なので、英数小文字でご記入ください。
お名前 (必須)
例（Taro Yamada）
ドメイン名 (必須)
市区町村 (必須)
例(Shibuya)
都道府県 (必須)
例(Tokyo)
国 (必須)
例（Japan）
会社
例(Tomas of America)
会社の部署
例(Marketing , Finance , Sales)
電話 (必須)
例（03-4444-6666,213-475-2361）
E-mail (必須)
例(info@minipop.hosting)
契約プラン名 (必須)
ミニプランビックプラン
お支払方法 (必須)
銀行送金クレジットカード
利用規約に同意 (必須)
お申し込みの前に会員規約を御覧ください。利用規約に同意
お支払方法でクレジットカードを選択された方は、下記を全て入力して下さい。
カード種類 (必須)
VisaMasterCardJCBAMEX
カード番号 (必須)
カード有効期限 (必須)
010203040506070809101112 月 20152016201720182019202020212022202320242025 年
記載者名 (必須)
セキュリティ番号 (必須)
セキュリティ番号とはカードの裏面に記載してあるカード番号の後にある3桁の番号です。](参考例)cvn.htm
